English / ქართული / русский /







ჟურნალი ნომერი 3 ∘ თენგიზ ვერულავა ნინო ბესიაშვილი მირიან თოდრია ზვიად ლობჟანიძე
არამომგებიანი საავადმყოფოების განვითარების პრობლემები საქართველოში

რეზიუმე

მსოფლიოში სამედიცინო ორგანიზაციების მესაკუთრეობის ყველაზე გავრცელებული ფორმა არამომგებიანი ორგანიზაციებია, რაც სამედიცინო ბაზრის თავისებურებებითაა განპირობებული. საქართველოში არამომგებიანი სამედიცინო დაწესებულებების როდენობა ერთ ათეულსაც ვერ აღწევს, ხოლო კერძო მომგებიან სამედიცინო ორგანიზაციებს უკავიათ სამედიცინო ბაზრის დაახლოებით 90%. ჩატარებული კვლევის შედეგად, რომლის მიზანს შეადგენდა საქართველოში არამომგებიანის აავადმყოფოების განვითარების ხელისშემშლელი ფაქტორების შესწავლა, გამოვლინდა, რომარ არსებობს სამედიცინო ორგანიზაციების არამომგებიანი სახით ფუნქციონირების საკმარისი მოტივაცია. მიუხედავად იმისა, რომ საგადასახადო კოდექსში გათვალისწინებულია საგადასახადო შეღავათები, მისი მხოლოდ ჩანაწერის სახით არსებობა ვერ უზრუნველყოფს მაქსიმალურ შედეგს. კვლევის შედეგებიდან გამომდინარე,საჭიროა საგადასახადოკოდექსში არამომგებიანი საავადმყოფოების მიმართ გათვალისწინებული საგადასახადო შეღავათების დახვეწა და მსოფლიო გამოცდილების გათვალისწინებამიზანშეწონილია არამომგებიანი საავადმყოფოების როლის გაზრდა საქართველოს სამედიცინო ბაზარზე.

საკვანძო სიტყვები: არამომგებიანი საავადმყოფო; სამედიცინო ბაზარი; სახელმწიფო საავადმყოფო, მომგებიანი საავადმყოფო.

არაკომერციული საავადმყოფოების არსი

სამედიცინო ბაზარი მოითხოვს სამედიცინო ორგანიზაციების მესაკუთრეობის მრავალი ფორმების არსებობას [ვერულავა, 2017გ]. სამედიცინო ორგანიზაციების მესაკუთრეობის ყველაზე გავრცელებული ფორმა არაკომერციული (არამომგებიანი) ორგანიზაციებია. ხშირად სიტყვა „არამომგებიანის“ არასწორ ინტერპრეტაციას ახდენენ და წარმოგვიდგენენ ისეთ ორგანიზაციად, რომელიც არ ეწევა მომგებიან საქმიანობას. სინამდვილეში კი არამომგებიან, ისევე როგორც მომგებიან, ან სახელმწიფო სამედიცინო დაწესებულებებში ცდილობენ მიიღონ მოგება. კერძო მომგებიანი და არამომგებიანი სამედიცინო ორგანიზაციები ერთმანეთისაგან განსხვავდებიან მიღებული მოგების განაწილების მექანიზმით. კერძოდ, არამომგებიან საავადმყოფოებში, მომგებიან საავადმყოფოებისგან განსხვავებით, მოგების განაწილება არ ხდება მესაკუთრეებზე ან აქციონერებზე. არაკომერციულ საავადმყოფოებს მართავენ საბჭოები, რომლებიც წარმოდგენილია ექიმებით, საზოგადოების წარმომადგენლებით. მათი საქმიანობით მიღებული მოგება კი ნაწილდება სამედიცინო სერვისების ხარისხის გაუმჯობესებაზე, ახალი სადიაგნოსტიკო მოწყობილობა-დანადგარების შეძენაზე, სამედიცინო პერსონალის ხელფასის გაზრდაზე [Feldstein, 2011].

არაკომერციული საავადმყოფოების უპირატესი განვითარება აღინიშნება როგორც ევროპის ქვეყნებში, ასევე აშშ-ი. ევროპის ქვეყნებში არაკომერციული სამედიცინო ორგანიზაციები შეადგენენ 70-80%-ზე მეტს, ხოლო აშშ-ში - 57%-ს [AHA, 2007].

საქართველოში სამედიცინო დაწესებულებების მესაკუთრეობის მხოლოდ ორი ფორმა არსებობს - საავადმყოფოთა 88.6% კერძო, მომგებიანი ორგანიზაციებია (მათ შორის 42% სადაზღვევო კომპანიებს ეკუთვნის, ფიზიკურ პირებს - 29 %, სხვა ტიპის კომპანიებს - 18.4%), ხოლო 8% - სახელმწიფოს საკუთრებაში [სგ-ს, 2012; ვერულავა, 2017ა; ვერულავა, 2017ბ].

არამომგებიანი სამედიცინო ორგანიზაციების განვითარების ხელშემწყობი ფაქტორები

არაკომერციული საავადმყოფოების უპირატესობა დაკავშირებულია იმ გარემოებასთან, რომ შუა საუკუნეებიდან მათ ჩამოყალიბებაში უდიდესი წვლილი მიუძღვით რელიგიურ ორგანიზაციებს და ადგილობრივ სათემო გაერთიანებებს [ვერულავა, 2017ა]. ისინი ეხმარებოდნენ მოსახლეობის ღარიბ ფენებს, ობლებს, ტუბერკულოზით დაავადებულ პაციენტებს. მოსახლეობის ამ ნაწილს ბინაზე არ გააჩნდა მკურნალობისათვის სათანადო სანიტარიულ-ჰიგიენური პირობები, რაც მოითხოვდა საავადმყოფოების  აშენებას და შენახვას. ღარიბთაგან განსხვავებით, მდიდარ ფენას თავის სასახლეში ჰყავდა კარის ექიმები და საავადმყოფოებს არ საჭიროებდა. ამრიგად, როგორც ევროპის ქვეყნებში, ასევე აშშ-ში, არამომგებიანი საავადმყოფოები თავიდანვე შეიქმნა ღარიბთათვის სამედიცინო მომსახურების გასაწევად, რომელთა დაფინანსების უმთავრესი წყარო იყო საქველმოქმედო შემოწირულობები [Sloan, 2000; Grobman, 2008].

XX საუკუნის დასაწყისში სამედიცინო ტექნოლოგიების განვითარებამ ხელი შეუწყო საავადმყოფოს ისეთი სახით ჩამოყალიბებას, როგორითაც იგი დღეისთვის არსებობს. შეიქმნა როგორც გადაუდებელი, ასევე გეგმური სამედიცინო მომსახურების საავადმყოფოები, სამკურნალო-სარეაბილიტაციო ცენტრები. აღნიშნულის შედეგად შეიცვალა საავადმყოფოების როლი. საავადმყოფო გახდა სამედიცინო პერსონალის საქმიანობის, პაციენტთა სათანადო დონეზე მკურნალობის ადგილი [Verulava, 2018].

საავადმყოფოს ფუნქციის შეცვლასთან ერთად, შეიცვალა საავადმყოფოთა დაფინანსების მექანიზმები. თუ წინათ საქველმოქმედო ფონდები, შემოწირულობები იყო საავადმყოფოს შემოსავლების მნიშვნელოვანი წყარო, შემდგომ პერიოდში გაიზარდა პაციენტების მიერ გაღებული ხარჯების, ასევე სახელმწიფოს და კერძო დაზღვევის წილი. ასე გადაიქცა საქველმოქმედო საავადმყოფოები არამომგებიან, ანუ არაკომერციულ საავადმყოფოებად.

გარდა იმისა, რომ დასავლეთის ქვეყნებში არაკომერციული საავადმყოფოები ხელშემწყობ ისტორიულ გარემოში განვითარდა, არანაკლები როლი ითამაშა სახელმწიფოს მხარდაჭერამ. რადგანაც არამომგებიანი საავადმყოფოები ემსახურება ღარიბ და დაბალშემოსავლიან პაციენტებს, მათი საქმიანობა განიხილება როგორც საქველმოქმედო. შესაბამისად, მათი შემოსავალი და ქონება უმთავრესად გათავისუფლებულია სახელმწიფო გადასახადებისგან [Verulava, 2018].

ევროპასა და აშშ-ში არამომგებიანი საავადმყოფოების  ფართოდ გავრცელებას ხელი შეუწყო საზოგადოების მხრიდან არსებულმა ნდობის ფაქტორმა. სამედიცინობაზარზე პაციენტის ნაკლებად ინფორმირებულობის გამო განსაკუთრებული მნიშვნელობა ენიჭება ნდობაზე დაფუძნებულ ურთიერთობას. პაციენტები უპირატესობას ანიჭებენ არამომგებიანსაავადმყოფოებს, რადგან სიტყვა "მოგება" მათთვის არის სიგნალი, რომელიც უარყოფს ნდობით ურთიერთობებს [Arrow, 1963]. შესაბამისად, მომგებიანთან შედარებით, პაციენტები უფრო ენდობიან არამომგებიანსაავადმყოფოებს,რადგანეს უკანასკნელი არ არის დაინტერესებული მოგების მიღებით და არ ცდილობს პაციენტის არაინფორმირებულობის ხარჯზე მიიღოს ფინანსური სარგებელი [Norton, 1994; Hansmann, 1980].

გარდა ამისა, არამომგებიანი საავადმყოფოს საქმიანობას ზედამხედველობს საზოგადოება, სადაც ექიმებს უფრო მეტი შესაძლებლობა აქვთ დამოუკიდებლად განსაზღვრონ საავადმყოფოს პოლიტიკა, შეიძინონ მათთვის სასურველი სამედიცინო მოწყობილობა-დანადგარები, მომგებიანი საავადმყოფოებისგან განსხვავებით, პაციენტებს დაბალ ფასად მიაწოდონ ძვირადღირებული სერვისები. შესაბამისად, არამომგებიანი საავადმყოფოები გაცილებით მეტად შეესაბამება ექიმების ფინანსურ ინტერესებს [Gruber, 1994].

მოსახლეობაში კერძო, არამომგებიანი სავადმყოფოების პოპულარობაზე მიანიშნებს ის გარემოება, რომ აშშ-ში მათ მიმართავს პაციენტების  70 %, ხოლო მომგებიან საავადმყოფოებს პაციენტების  მხოლოდ 13%. სამედიცინო პერსონალიც არაკომერციულ საავადმყოფოებს ანიჭებს უპირატესობას, შედეგად, ექიმთა უმრავლესობა საქმიანობას ეწევა კერძო არამომგებიან საავადმყოფოებში [AHA, 2007].

საზოგადოებაში გარცელებული შეხედულებით, კერძო, მომგებიანი ორგანიზაცია ყოველთვის ასოცირდება სამედიცინო მომსაურების უფრო უკეთეს ხარისხთან.თუმცა, კვლევები ადასტურებს, რომ გაწეული სამედიცინო მომსახურების ხარისხის თვალსაზრისით, მომგებიან და არამომგებიან საავადმყოფოებს შორის მნიშვნელოვანი განსხვავება არ შეინიშნება  [Walker, 2005].

არამომგებიანი სამედიცინო ორგანიზაციების განვითარება საქართველოში

მეცხრამეტე საუკუნეში და მეოცე საუკუნის დასაწყისში ბევრმა ქართველმა მეცენატმა დააარსა არამომგებიანი საავადმყოფოები. თბილისში, წმ. ანდრია პირველწოდებულის სახელობის ტაძართან  არსებული ლაზარეთი და წმინდა ნინოს სახელობის ლაზარეთი არამომგებიან სამედიცინო ორგანიზაციებს წარმოადგენდნენ. მათი დაფინანსების ძირითად წყაროს შეადგენდნენ სამოქალაქო და საეკლესიო შემოწირულობები. 1903 წელს ცნობილმა მეცენატმა და ქველმოქმედმა არამიანცმა 100 000 მანეთი შესწირა არამიანცის სააადმყოფოს მშენებლობას, რომელიც საბოლოოდ 1909 წელს გაიხსნა და 1921 წლამდე არამომგებიანი კლინიკის სტატუსით ფუნქციონირებდა. საავადმყოფოს მოწყობილობა-დანადგარებით აღჭურვას, სამედიცინო პერსონალის ჯამაგირს თუ სხვა ხარჯებს მეცენატი თავად ფარავდა. ძმებმა ზუბალაშვილებმა მე-19 საუკუნის 80-იან წლებში თბილისში პირველი პედიატრიული კლინიკა ააშენეს და უსასყიდლოდ გადასცეს ქალაქს.

1921 წლიდან, საბჭოთა რუსეთის მიერ საქართველოს ოკუპაციის შედეგად, არამომგებიანი საავადმყოფოები გადაკეთდნენ სახელმწიფო საკუთრებაში მყოფ სამედიცინო ორგანიზაციებად. შედეგად, საბჭოთა პერიოდში საქართველოში სამედიცინო ორგანიზაციების მესაკუთრეობის მხოლოდ ერთი ფორმა იყო განვითარებული. დამოუკიდებლობის მოპოვების შემდეგ, 1990-იან წლებში სახელმწიფო საავადმყოფოების უმეტესი ნაწილი გაიყიდა და გადაკეთდა კერძო მომგებიან საავადმყოფოებად [Verulava, 2018; ვერულავა, 2017დ]. ამრიგად, საბჭოთა პერიოდიდან მოყოლებული საქართველოში არამომგებიანი სამედიცინო ორგანიზაციები ვერ განვითარდნენ.

არამომგებიანი სამედიცინო ორგანიზაციების საგადასახადო შეღავათები

დასავლეთის ქვეყნებში არაკომერციული საავადმყოფოების განვითარებას ხელი შეუწყო მათი შემოსავლებისა და ქონების გათავისუფლებამ სახელმწიფო გადასახადებისგან.

საქართველოს სამოქალაქო კოდექსი გვაძლევს არაკომერციული ორგანიზაციის განმარტებას: ,,ორგანიზაცია, რომლის მიზანი არ არის სამეწარმეო საქმიანობა და მისი ფუნქციონირების ძირითადი მამოტივირებელი ფაქტორი არ არის მატერიალური მოგების მიღება, არის არასამეწარმეო (არაკომერციული) იურიდიული პირი“.

საქართველოს სამოქალაქო კოდექსის მიხედვით: ,,ეწარმეო იურიდიული პირის შექმნისა და ფუნქციონირების დანიშნულება, პირველ ყოვლისა, არის არაკომერციული ხასიათის საქმიანობა და რაიმე განსაზღვრული მიზნის მისაღწევად მოქმედება. ასეთი ორგანიზაციები, ძირითადად, საზოგადოებისათვის სასარგებლო შედეგების მიღებისთვის იქმნება. ზოგადად, კი, არასამეწარმეო იურიდიული პირის საქმიანობის მიზანი შეიძლება იყოს ნებისმიერი რამ, რაც კანონით არ არის აკრძალული და არ ეწინააღმდეგება მოქმედ სამართალს.“ (საქართველოს სამოქალაქო კოდექსის 33ე მუხლის მე–2 ნაწილი) კანონი თავისი არსით ითვალისწინებს არამომგებიანი ორგანიზაციის მთავარ პრინციპს, რაც მოგების რეინვესტირებას გულისხმობს. კერძოდ კი დამფუძნებელს, ან დამფუძნებელთა ჯგუფს არ აქვთ უფლება ორგანიზაციის მოგება დივიდენდის სახით გაიტანონ.

საქართველოს საგადასახადო კოდექსის მიხედვით, დღგ-საგან განთავისუფლებულია სამედიცინო მომსახურება, ჯანდაცვის სახელმწიფო პროგრამებით გათვალისწინებული ნებისმიერი ღონისძიებები (საქართველოს საგადასახადო კოდექსი, მუხლი 226). გადასახადით არ იბეგრება სამედიცინო საქმიანობისათვის გამოყენებული სამედიცინო დაწესებულებათა ქონება და ასევე სამედიცინო დაწესებულებების (მიუხედავად ორგანიზაციულ-სამართლებრივი ფორმისა) სამედიცინო საქმიანობიდან მიღებული მოგების ის ნაწილი, რომელიც მოხმარდება რეინვესტირებას (დაწესებულების რეაბილიტაცია, ტექნიკური ბაზის უზრუნველყოფა) და თანამშრომელთა მატერიალურ წახალისებას (საქართველოს საგადასახადო კოდექსი თავი XIII მოგებისგადასახადი მუხლი 97).

მიუხედავად იმისა, რომ არასამეწარმეო იურიდიული პირი, თავისი არსით, არ შეიძლება იყოს კომერციულ საქმიანობაზე ორიენტირებული, მას უფლება აქვს, ეწეოდეს დამხმარე ხასიათის სამეწარმეო საქმიანობას. ასეთი საქმიანობიდან მიღებული მოგება უნდა მოხმარდეს არასამეწარმეო (არაკომერციული) იურიდიული პირის მიზნების რეალიზებას და მისი განაწილება არასამეწარმეო იურიდიული პირის დამფუძნებლებს, წევრებს, შემომწირველებს, აგრეთვე ხელმძღვანელობისა და წარმომადგენლობითი უფლებამოსილების მქონე პირებს შორის დაუშვებელია [Verulava, 2018].

საქართველოს საგადასახადო კოდექსის თანახმად, საწარმოო სტატუსის მქონე ორგანიზაციებისათვის, 2017 წლამდე დაწესებული იყო მოგების გადასახადი, რომელიც შეადგენდა მოგების 15%-ს. 2015 წელს მთავრობის წარმომადგენლების მიერ დაანონსდა მნიშვნელოვანი ცვლილება საგადასახადო კოდექსში, რაც გულისხმობდა მოგების გადასახადის ესტონური მოდელის დანერგვას, რომელის ამოქმედებაც 2017 წლის 13 იანვრის ბრძანება №9-ის საფუძველზე მოხდა. ესტონეთში 2000 წელს განხორციელებული რეფორმის მიხედვით, მოგების გადასახადით, (არსებული 21 %-ით), აღარ იბეგრება რეინვესტირებული მოგება. საქართველოს კანონმდებლობაში გატარებული ცვლილების შედეგად რეინვესტირებული მოგება თავისუფლდება ყოველგვარი მოგების გადასახადისაგან. აღნიშნული საგადასახადო შეღავათებით 2017 წლამდე სარგებლობდნენ მხოლოდ არამომგებიანი ორგანიზაციები. საკანონმდებლო ცვლილების შემდეგ კი სამეწარეო ორგანიზაციებსაც მიეცათ აღნიშნული შეღავათით სარგებლობის უფლება.

ამგვარად, საქართველოს კანონმდებლობის შესაბამისად არამომგებიანი ორგანიზაციები, საგადასახადო საშეღავათო სისტემის მხრივ, არაფრით განსხვავდებიან მომგებიანი ორგანიზაციებისაგან.

კვლევის მიზანია გავარკვიოთ თუ რატომ განვითარდა მსოფლიოში უპირატესად არამომგებიანი სამედიცინო ორგანიზაციები; რამ განაპირობა საქართველოს ჯანდაცვის სისტემაში უმთავრესად მომგებიანი სამედიცინო ორგანიზაციების არსებობა, რამდენად სასურველი გარემოა შექმნილი საქართველოში არამომგებიანი საავადმყოფოების განვითარებისთვის.

მეთოდოლოგია

კვლევის ფარგლებში განხორციელდა საქართველოში ამჟამად მოქმედი არამომგებიანი სამედიცინო ორგანიზაციების შესწავლა. ქვეყანაში მოქმედი არამომგებიანი სამედიცინო ორგანიზაციების მცირე რაოდენობის გამო კვლევის არეალი შეზღუდული აღმოჩნდა  და მოიცავდა მხოლოდ სამ კლინიკას: ნარკოლოგიური ცენტრი „ურანტი“, ჯო ენის სახელობის სამედიცინო ცენტრი და ქართულ-ფრანგული სამედიცინო ცენტრი „კახეთი-იონი’’.

თვისებრივი კვლევის ფარგლებში არამომგებიანი სამედიცინო ორგანიზაციების მენეჯერებთან და ექსპერტებთან განხორციელდა ჩაღრმავებული ინტერვიუ. ინტერვიუ წარმოებდა წინასწარ შედგენილი ნახევრად სტრუქტურირებული კითხვარის მეშვეობით. ინტერვიუ ვერბალური ტიპის იყო და რესპოდენტების თანხმობით, სიზუსტისა და დეტალებზე ორიენტაციის მიზნით მოხდა მათი ჩაწერა.

სამივე ინტერვიუ განსხვავებულ, ხშირ შემთხვევაში ურთიერთ გამომრიცხავ პასუხებს შეიცავდნენ, რაც კვლევის პროცესს უფრო საინტერესოს ხდიდა და რამაც სერიოზული დასკვნების გაკეთების შესაძლებლობა მოგვცა არამომგებიანი სამედიცინო ორგანიზაციების საქართველოში ფუნქციონირების სპეციფიკის დასადგენად, ხელისშემშლელი ფაქტორების გამოსაკვეთად და პრობლემების მოგვარების გზების დასასახად.

შედეგები, დისკუსია

ნარკოლოგიური ცენტრი „ურანტი“ დაარსდა 2013 წელს როგორც არასამთავრობო ორგანიზაცია. მას მართავს გამგეობა, რომელსაც ჰყავს თავმჯდომარე. გამგეობაში შედიან კლინიკური, ფინანსური და გენერალური დირექტორები, ასევე ხარისხის მართვის მენეჯერი და სხვა ადმინისტრაციული პერსონალი. გამგეობის გადაწყვეტილებებს კონტროლს უწევს ზედამხედველობის საბჭო, რომელიც ასევე განაგებს ფინანსური რესურსების განაწილებასაც. კლინიკას არ გააჩნია ერთპიროვნული მმართველი, თუმცა მთავარი ადმინისტრატორია გამგეობის თავმჯდომარე. გამგეობის თავმჯდომარე პერიოდულად იცვლება.

როგორც ინტერვიუში გამოიკვეთა, მესაკუთრეობის სხვა ფორმებთან შედარებით არამომგებიან სამედიცინო ორგანიზაცია არ იხდის დღგ-ს და შედარებით მაღალია სამედიცინო პერსონალის ანაზღაურება. ხარჯების 70% მოდის სამედიცინო პერსონალის ხელფასებზე, 15% - ადმინისტრაციულ პერსონალზე, დაახლოებით 10% კომუნალურ ხარჯებზე, ხოლო დანარჩენი 5% რჩება მოგების სახით, რომელიც იხარჯება ინფრასტრუქტურის განვითარებაში, სარემონტო სამუშაოებში, მოწყობილობა-დანადგარების განახლებაში, სამედიცინო პერსონალის ტრენინგებში. იმ შემთხვევაში, როდესაც ვერ ხერხდება მოგების რეინვესტირება, საქართველოში მოქმედი ყველა დაწესებულების მსგავსად, ნარკოლოგიური ცენტრის წლის ბოლოს იხდის მოგების გადასახადს.

ნარკოლოგიური ცენტრის დაფინანსების უმთავრესი წყაროა სახელმწიფო პროგრამები. ცენტრს გააჩნია რამდენიმე განყოფილება - სტაციონარი, ამბულატორია და ჩანაცვლებითი თერაპიის განყოფილება. ამბულატორიას თვეში დაახლოებით 18000 პაციენტი მიმართავს, ხოლო სტაციონარს - წელიწადში დაახლოებით 200 პაციენტი.  მაღალი ამბულატორიული მიმართვიანობა გამოწვეულია იმით, რომ ცენტრს თავისი მუდმივი კონტიგენტი ყავს, რომელიც პერიოდულად მიმართავს მას. სტაციონარის ნაკლები დატვირთვა დაკავშირებულია მის მცირე ზომასთან.

ცენტრის ფუნქციონირებაში მთავარ ხელისშემშლელ ფაქტორად დასახელდა არამომგებიანი ორგანიზაციების მიმართ სახელმწიფოს უარყოფითი დამოკიდებულება და მათი განვითარების ხელშეწყობის ნაცვლად ხელოვნური ბარიერების შექმნა. როგორც ინტერვიუდან ირკვევა, სახელმწიფო ნეგატიურად არის განწყობილი ცენტრის თანამშრომლების მაღალი ხელფასის გამო. სახელმწიფო სამედიცინო ორგანიზაციებისაგან განსხვავებით, ცენტრის ადმინისტრაციული ხარჯები დაბალია. შესაბამისად, ცენტრი ცდილობს გაზარდოს სამედიცინო პერსონალის ხელფასები. ეს, თავის მხრივ, არაკონკურენტუნარიანს ხდის სახელმწიფო სექტორს, რის გამოც სახელმწიფო, იმის მაგივრად, რომ სახელმწიფო სამედიცინო ორგანიზაციების სერვისების ხარისხის ამაღლებაზე იზრუნოს, ყველანაირად ცდილობს, არახელსაყრელი პირობები შეუქმნას არამომგებიან სამედიცინო ორგანიზაციას. ინტერვიუერის განცხადებით, ამით სახელმწიფო ხელს უშლის სამედიცინო ორგანიზაციებს შორის ჯანსაღ კონკურენციას.

სახელმწიფოს მხრიდან ცენტრის ფუნქციონირებაში უხეში ჩარევის მაგალითია ცენტრში მეთადონით ჩანაცვლებითი მკურნალობის სახელმწიფო პროგრამის შეწყვიტა. თუმცა, მიუხედავად იმისა, რომ პაციენტების უმრავლესობას უფასო სახელმწიფო პროგრამით ურჩევნია მკურნალობა, ცენტრს მაინც თავისი მრავალრიცხოვანი კონტიგენტი ჰყავს.

რესპოდენტის აზრით, საქართველოში არამომგებიანი სამედიცინო ორგანიზაციების განვითარებას ხელს უშლის მოუქნელი საკანონმდებლო სისტემა. ჯანდაცვის სამინისტრო არ ინტერესდება აღნიშნული პრობლემით, შესაბამისად, უნდა ვივარაუდოთ, რომ სახელმწიფო არ არის დაინტერესებული არამომგებიანი სამედიცინო ორგანიზაციების განვითარებით.

ამგვარად, რესპოდენტის აზრით, პოლიტიკური, საკანონმდებლო, სოციალური და კულტურული ფაქტორებიდან გამომდინარე, საქართველოში არამომგებიანი სამედიცინო ორგანიზაციების განვითარებისათვის არ არსებობს ხელშემწყობი პირობები, უფრო მეტიც, მისი ფუნქციონირება დიდ რისკთანაა დაკავშირებული. აღნიშნული ხელისშემშლელი ფაქტორების გამო, ცენტრი ფიქრობს რომ შპს-დ გადაკეთდეს. რესპოდენტის აზრით, საქართველოში არამომგებიანი სამედიცინო ორგანიზაციების განვითარებისთვის საჭიროა ძირეული სისტემური და საკანონმდებლო ცვლილებები.

ჯო ენის სახელობის სამედიცინო ცენტრი საქართველოში მოქმედი არამომგებიანი სამედიცინო ორგანიზაციებს შორის ყველაზე დიდი ისტორიის მქონე და ამავდროულად, რომ ერთ- ერთ წარმატებულია. ცენტრი 1996 წლის 16 სექტემბერს დაარსდა ცნობილი ამერიკელი მსახიობის ჯო ენ მაქგოვენის ხელშეწყობით. საქართველოში იმ დროისათვის არ არსებობდა სრულფასოვანი ბავშვთა კარდიოქირურგიული ცენტრი. ქართველი კარდიოქირურგის ირაკლი მეტრეველის და ჯო ენის შეხვედრის შემდეგ გაჩნდა იდეა, საქართველოში ჩემოყალიბებულიყო არამომგებიანი სამედიცინო ცენტრი, რომლის პროფილიც იქნებოდა კარდიოლოგია და კარდიოქირურგია. ცენტრის შექმნაში და სათანადო სამედიცინო პერსონალის კვალიფიკაციის ამაღლებაში განსაკუთრებული წვლილი შეიტანეს აშშ-ის საქველმოქმედო ორგანიზაციებმა, მათ შორის ორგანიზაცია „Global healing“-მა. 1996 წლის 23 სექტემბერს ჯო ენ მაქგოვენი, საქართველოში მისივე სახელობის ცენტრის გახნსიდან ზუტად ერთ კვირაში ინსულტის დიაგნოზით გარდაიცვალა. მის მიერ დაარსებული ცენტრი საქართველოში დღესაც წარმატებით ფუნქციონირებს.

ცენტრს ჰყავს 5 დამფუძნებელი, როგორც საქართველოს, ასევე აშშ-ის მოქალაქეები. ისინი დღემდე მონაწილეობენ ცენტრის მართვაში. ერთ-ერთი დამფუძნებლის, ქალბატონ ჯო ენ მაქგოვენის გარდაცვალების შემდეგ, უფლება-მოვალეობები მემკვიდრეობით გადეცა მის შვილს. მეორე დამფუძნებელი ქართველი კარდიოქირურგია, რომელიც დღესაც თავის პროფესიულ მოვალეობას ასრულებს ცენტრში. მესამე დამფუძნებელი ქართველი ფინანსისტია, რომელიც განაგებს ადმინისტრაციულ საკითხებს. აღნიშნული ჯგუფი ღებულობს ცენტრის ძირითადი სტრატეგიულ გადაწყვეტილებებს. დამფუძნებელთა საბჭო ნიშნავს ცენტრის გენერალურ დირექტორს, რომელიც პასუხისმგებელია ცენტრის მმართველობაზე. მის ყოველდღიურ საქმიანობაში საბჭო არ ერევა, გარდა იმ შემთხვევებისა, როდესაც მისაღებია ისეთი მნიშვნელოვანი გადაწყვეტილებები, როგორიცაა ახალი სამედიცინო აპარატურის შესყიდვა, დამატებითი განყოფილების გახსნა და ა.შ.

ცენტრის დაფინანსების წყაროებია დონორი ორგანიზაციების შემოწირულობები და ჯანდაცვის სახელმწიფო პროგრამები: საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამა და რეფერალური მომსახურების სახელმწიფო პროგრამა. რეფერალური მომსახურების სახელმწიფო პროგრამით ხდება ბავშვთა თანაყოლილი მანკებისა და სხვა პათოლოგიების სახელმწიფოს მიერ 100 %-ით დაფინანსება. საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამით ხდება მოზრდილთა სამედიცინო მომსახურების დაფინანსება. ორგანიზაციის მთლიან შემოსავლებში საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის წილი შეადენს 80%-ს. დანარჩენი 20% შეადგენს პაციენტების პირდაპირ გადახდებს და სადაზღვევო კონპანიების მიერ გათახდილ თანხებს.

ამჟამად კლინიკაში ტარდება ბავშთა და მოზრდილთა კარდიოლოგიური პროფილის ყველა მანიპულაცია და ოპერაცია, გარდა გულის გადანერგვისა. 2017 წლის მონაცემებით, ცენტრს ამბულატორიულად მიმართა 18 528 ბენეფიციარმა. მათგან ცენტრს პირველად მიმართა 5028 პაციენტმა. პირველადი მიმართვიანობის ასეთი მაღალი მაჩვენებელი მიუთითებს ცენტრის მიმართ ნდობაზე.

მიღებული მოგება მთლიანად რეინვესტირდება სამედიცინო ორგანიზაციის განვითარებაში. დამფუძნებელთაგან სამი ამავე კლინიკაშია დასაქმებული სხვადასხვა პოზიციაზე, შესაბამისად, მათი დაფინანსება ხორციელდება მხოლოდ კუთვნილი ხელფასის სახით. მოგება ნაწილდება ახალი სამედიცინო აპარატურის შესყიდვაზე, პერსონალის კვალიფიკაციის ამაღლებაზე, ხელფასის გაზრდაზე, სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ამაღლების ღონისძიებებზე. სამედიცინო და ადმინისტრაციული პერსონალის სახელფასო ფონდზე იხარჯება მთლიანი შემოსავლის დაახლოებით 55%. თუმცა, ცენტრი მართვის ავტომატიზირებული სისტემების დანერგვის ხარჯზე ცდილობს ადმინისტრაციული რესურსების შემცირებას.

ცენტრში დასაქმებული პერსონალის ხელფასი სახელმწიფოს მიერ ჩვეულებრივად იბეგრება 20%-ით. ცენტრის სამედიცინო პერსონალის ხელფასი აღემატება სხვა, იმავე პროფილის სამედიცინო ორგანიზაციის პესონალის ხელფასს. სამედიცინო ცენტრი არ ცდილობს გაზარდოს მოგება ადამიანური რესურსების ხელოვნური შემცირების ხარჯზე. ცენტრის რეანიმაციულ განყოფილებაში ერთ პაციენტს 24 საათის განმავლობაში ერთი ექთანი უწევს მეთვალყურეობას. მაშინ როდესაც, სხვა სამედიცინო ორგანიზაციებში ერთი ექთნის მოვალეობაში შედის 3-4 და ზოგჯერ მეტი პაციენტის მეთვალყურეობა. ამჟამინდელი საგადასახადო კოდექსი არ უზრუნველყოფს არამომგებიანი სამედიცინო ორგანიზაციისათვის საგადასახადო შეღავათებს.

ცენტრი ცდილობს თავისი წვლილი შეიტანოს პერსონალის კვალიფიკაციის ამაღლებაში და მათი საქმიანობისათვის არსებული გარემოს გაუმჯობესებაზე. ცენტრი აფინანსებს სამედიცინო პერსონალის კონფერენციებში, ტრენინგებში მონაწილეობას, მათ უწყვეტ სამედიცინო განათლების ხარჯებს. კვლევის ჩატარების მაგალითისათვის, კვლევის მიმდინარეობისას, სამედიცინო ცენტრმა დააფინანსა ექიმების მონაწილეობა გერმანიაში დაგეგმილ საერთაშორისო კონფერენციაზე, რომელიც ეძღვნება თანდაყოლილი მანკების დიაგნოსტირებასა და მკურნალობას.

ჯო ენის სამედიცინო ცენტრი საკუთარი სამედიცინო პერსონალის პროფესიული დონის ამაღლებასთან ერთად ცდილობს ახალი თაობების გაზრდასა და მათთვის შესაბამისი განათლების მიღებაში ხელშეწყობას. ცენტრი გეგმავს რეზიდენტურის ჩამოყალიბებას ბავშვთა კარდიოქირურგიასა და ბავშვთა რევმატოლოგიაში, რითაც თავისი წვლილი შეაქვს ახალი კვალიფიციური კადრების აღზრდაში.

ცენტრი მნიშვნელოვან თანხებს გამოყოფს უახლესი სამედიცინო მოწყობილობა-დანადგარებით აღჭურვაში. ულტრა თანამედროვე ტექნოლოგიით. ცენტრი გეგმავს ახალი პროფილის სამედიცინო დეპარტამენტების ჩამოყალილებებას.

ცენტრის მთავარ პრობლემად დასახელდა სახელმწიფოს მხრიდან ნაკლები ხელშეწყობა. საგადასახადო კოდექსის თანახმად ცენტრი არ იხდის მოგების და ქონების გადასახადს. თუმცა, სახელმწიფო პროგრამებით განსაზღრული ნოზოლოგიების დაფინანსება ხორციელდება რამდენიმე წლის წინ დადგენილი ტარიფებით და არ ხდება დოლარის კურსის საგრძნობი ცვლილების გათვალისწინება. ამასთან, ცენტრი საჭირო მასალების (ხელოვნური და ბიოლოგიური სარქველები, და ა.შ.) შესყიდვას ახორციელებს დოლარის ვალუტით, ხოლო არსებული ტარიფები ისევ იგივე დარჩა, არ მოხდა მათი გადახედვა. შედეგად, გაიზარდა ცენტრის ხარჯები, რაც უარყოფითად აისახა მის ფინანსურ მდგომარეობაზე და საერთოდ განვითარებაზე.

მიუხედავად პრობლემებისა, ჯო ენის სამედიცინო ცენტრი მთელს ამიერკავკაშიაში ერთ- ერთი წარმატებული კლინიკად ითვლება, რომელიც დიდი ავტორიტეტითა და ნდობით სარგებლობს მოსახლეობაში.

ფრანგულ-ქართული სამედიცინო ცენტრი „კახეთი-იონი“ დაარსდა 2006 წელს, საფრანგეთის ხელშეწყობით. იგი მრავალპროფილური კლინიკაა. 2016 წელს ცენტრი „C ჰეპატიტის“ ელიმინაციის პროგრამაში ჩაერთო რისთვისაც გაიხსნა შესაბამისი სადიაგნოსტიკო და სამკურნალო განყოფილებები. კახეთის რეგიონში მცხოვრებ პირებს შეუძლიათ ჩაიტარონ სკრინინგი ,,C ჰეპატიტზე’’, ხოლო დიაგნოზის დადასტურების შემთხვევაში კი ადგილზევე ჩაიტარონ მკურნალობა. ცენტრში ფუნქციონირებს შემდეგი განყოფილებები: ზოგადი ქირურგია, ლაბორატორია, სადიაგნოსტიკო განყოფილება, ოფთალმოლოგია, ოტორინოლარინგოლოგია, გინეკოლოგია, ონკოლოგია, ჰემატოლოგია და ა.შ

ცენტრის დამფუძნებელია ფრანგი სენატორი ანრი დერენკური. მას მართავს საბჭო, რომელიც დაკომპლექტებულია ქართველი და ფრანგი წარმომადგენლებით. კლინიკისთვის მნიშვნელოვანი გადაწყვეტილებების მიღებას საბჭო ახორციელებს. ცენტრი გეგმავს ტელემედიცინის განვითარებას და ახალი სადიაგნოსტიკო აპარატურის შეძენას.

დასკვნა, რეკომენდაციები

სამედიცინო ბაზარი მოითხოვს სამედიცინო ორგანიზაციების მესაკუთრეობის მრავალი ფორმების არსებობას, სადაც წარმოდგენილია როგორც კერძო არაკომერციული, ასევე კერძო მომგებიანი, სახელმწიფო და სახელმწიფო-კერძო პარტნიორული ორგანიზაციები.

საქართველოს ბაზარზე არამომგებიანი (არაკომერციული) ორგანიზაციები საკმაოდ მცირედაა წარმოდგენილი. როგორც ჩანს, არ არსებობს საავადმყოფოების და საერთოდ ორგანიზაციების არამომგებიანი სახით ფუნქციონირების საკმარისი მოტივაცია.

მიუხედავად იმისა, რომ საგადასახადო კოდექსში გათვალისწინებულია საგადასახადო შეღავათები, მისი მხოლოდ ჩანაწერის სახით არსებობა ვერ უზრუნველყოფს მაქსიმალურ შედეგს.

აქვე აღსანიშნავია, რომ 2017 წელს განხორციელებული საკანონმდებლო ცვლილების შედეგად, არამომგებიანი ორგანიზაციები, საგადასახადო საშეღავათო სისტემის მხრივ, არაფრით განსხვავდებიან მომგებიანი ორგანიზაციებისაგან.

საჭიროა საგადასახადო კოდექსში არამომგებიანი ორგანიზაციების მიმართ გათვალისწინებული საგადასახადო შეღავათების შემდგომი დახვეწა და მსოფლიო გამოცდილების გათვალისწინება. მიზანშეწონილია არამომგებიანი საავადმყოფოების როლის გაზრდა საქართველოს სამედიცინო ბაზარზე.

გამოყენებული ლიტერატურა

1. ვერულავა, თ. (2017ა). არამომგებიანი საავადმყოფოების როლი ჯანდაცვის სისტემაში: მსოფლიო გამოცდილება და საქართველო. ეკონომიკა და ბიზნესი. 10 (3), გვ. 100-110.

2. ვერულავა, თ. (2017ბ). შეზღუდული კონკურენცია ჯანდაცვის ბაზარზე: გადაწყვეტის გზები. I საერთაშორისო სამეცნიერო კონფერენცია "კონკურენციის პოლიტიკა: თანამედროვე ტენდენციები, გამოწვევები" შრომების კრებული. თბილისი: თბილისის სახელმწიფო უნივერსიტეტი, 72-78.

3. ვერულავა, თ. (2017გ). სამედიცინო ბაზარი: არსი, სპეციფიკა, სტიმულები. ეკონომიკა და ბიზნესი. 10 (4):73-90.

4. ვერულავა, თ. (2017დ). ჯანდაცვის დაფინანსების პოლიტიკა სამხრეთ კავკასიის რეგიონში: შედარებითი ანალიზი, შეფასება. II საერთაშორისო კონფერენციის ,,პოლიტიკა კავკასიის გარშემო” შრომათა კრებული. თბილისი: თბილისის სახელმწიფო უნივერსიტეტი, 101-116.

5. საერთაშორისო გამჭვირვალობა – საქართველო (სგ-ს). (2012). საქართველოს ჰოსპიტალური სექტორი. თბილისი.

6. AHA, 2007. American Hospital Association. Hospital Statistics. Chicago: AHA.

7. Arrow K. (1963), “Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care”, American Economic Review 43(5): 959-967.

8. Asatiani M., Verulava T. (2017). Georgian Welfare State: Preliminary Study Based on Esping-Andersen’s Typology. Economics and Sociology, 10 (4): 21-28. DOI: 10.14254/2071-789X.2017/10-4/2

9. Feldstein P.J. (2011). Health Policy Issues: An Economic Perspective, Fourth Edition Chicago AUPHA press.

10 Grobman G.M. (2008) The Nonprofit Handbook: Everything You Need to Know to Start and Run Your Nonprofit Organization (Paperback), White Hat Communications

11. Gruber, J.  (1994). The Effect of Competitive Preasure on Charity. Hospital Responses to Price Shopping in California. Journal of Health Economics. 13. (2) 183-212.

12. Hansmann H. B. (1980), “The role of the nonprofit enterprise”, Yale Law Review Journal 39:835-901.

13. Norton E., Staiger. (1994). How Hospital Ownership Affects Access to Care for Nonprofits Different? Health Affairs 18. (3): 167-73.

14. Sloan F. (2000). “Not-for-Profit Ownership and Hospital Behavior. New York North-Holland Press.

15. Verulava T., Jorbenadze R. Dangadze B. (2018) The Role of Non-Profit Organizations in Healthcare System: World Practice and Georgia. Georgian Medical News. 278(1):178-182.

16. Verulava T., Maglakelidze T. (2017). Health Financing Policy in the South Caucasus: Georgia, Armenia, Azerbaijan. Bulletin of the Georgian National Academy of Sciences, 11 (2): 143-150.

17. Walker. D, M. (2005). Nonprofit, For-Profit and Government Hospital Uncompensated Care and Other Community Benefit. Testimory before the Committee on Ways and Means, House of Representatives.