English / ქართული / русский /







ჟურნალი ნომერი 2 ∘ თენგიზ ვერულავა ავთანდილ ჯორბენაძე
პირველადი ჯანდაცვის რეფორმირების 1995-2003 წლების გამოცდილება და რეკომენდაციები

DOI:  10.36172/EKONOMISTI.2022.XVIII.02.T.Verulava.A.Jorbenadze

ანოტაცია. პირველადი ჯანდაცვა განიხილება როგორც ჯანდაცვის სისტემის ფუნქციონირების ხარჯთეფექტური მექანიზმი, სადაც უმთავრესი აქცენტი კეთდება დაავადებების პრევენციაზე და ჯანმრთელობის ამაღლებაზე. დამოუკიდებლობის მოპოვების შემდეგ საქართველოში ჯანდაცვის სფეროში დაწყებული რეორგანიზაციის მნიშვნელოვან შემადგენელ ნაწილს წარმოადგენდა სტაციონარულ მკურნალობაზე ორიენტირებული საბჭოთა მედიცინის რეორიენტაცია პრევენციასა და პირველად ჯანდაცვაზე. საქართველო წარმოადგენდა ერთ-ერთ პირველ პოსტსაბჭოთა ქვეყანას, სადაც შემოღებულ იქნა პირველადი ჯანდაცვის მხარდამჭერი პოლიტიკა. შემუშავდა საოჯახო მედიცინის კონცეფცია. ჯანდაცვის სამინისტროში შეიქმნა პირველადი ჯანდაცვის დეპარტამენტი. ჩამოყალიბდა საოჯახო მედიცინის საზოგადოება. საოჯახო მედიცინა აღიარებულ იქნა აკადემიურ დისციპლინად და დაინერგა სამედიცინო სასწავლო პროგრამები. შემუშავდა პროგრამები, რომელთა მთავარ მიზანს შეადგენდა ექიმების გადამზადება ოჯახის ექიმებად. საბჭოთა პერიოდში საუბნო-ტერიტორიული პრინციპით მოწყობილი პირველადი ჯანდაცვა, სადაც  პაციენტს არ ჰქონდა ოჯახის ექიმის არჩევის უფლება, შეიცვალა თავისუფალი არჩევანის პრინციპით. შედეგად, პაციენტს მიენიჭა ოჯახის ექიმის არჩევის უფლება. პირველადი ჯანდაცვის ორგანიზაციები დამოუკიდებელი იურიდიული პირები გახდნენ. სამედიცინო ორგანიზაციასა და ჯანდაცვის პერსონალს შორის ჩამოყალიბდა საკონტრაქტო ურთიერთობები. პირველადი ჯანდაცვის ორგანიზაციების დასაფინანსებლად შერჩეულ იქნა სულადობრივი დაფინანსების მეთოდი, რაც ხელს უწყობდა ექიმებს შორის კონკურენციის გაზრდას, სამედიცინო დახმარების მაღალი ხარისხით ჩატარების სტიმულს. საქართველოში ჯანდაცვის რეფორმების დაწყებიდან 25 წელი გავიდა, მაგრამ დღემდე ვერ შეიქმნა პირველადი ჯანდაცვის ეფექტური სისტემა. ამაზე მეტყველებს ოჯახის ექიმთან პაციენტების დაბალი მიმართვიანობა და დაბალინდობა. პირველადი ჯანდაცვის რეფორმა უპირველესად უნდა ითვალისწინებდეს ოჯახის ექიმის ინსტიტუტის განვითარებას, რაც გულისხმობს ოჯახის ექიმების უწყვეტი სამედიცინო განათლების ხელშეწყობას, პირველადი ჯანდაცვის სისტემის ოპტიმალური გეოგრაფიული განაწილებას და ხელმისაწვდომობის გაზრდას, შრომის ნორმალური ანაზღაურების უზრუნველყოფას.

საკვანძო სიტყვებიპირველადი ჯანდაცვა, საოჯახო მედიცინა, ჯანდაცვის სისტემა 

შესავალი

პირველადი ჯანდაცვა შეიძლება განისაზღვროს, როგორც სამედიცინო მომსახურების უზრუნველყოფის პირველი დონე, სადაც პაციენტები ახდენენ თავიანთი ჯანმრთელობის პრობლემების შესახებ შეტყობინებას და სადაც მოსახლეობის სამკურნალო და პროფილაქტიკური ჯანმრთელობის საჭიროებების უმრავლესობა შეიძლება დაკმაყოფილდეს [[i], [ii]]. პირველადი ჯანდაცვა გაწეულ უნდა იქნას ადამიანთა საცხოვრებელი ადგილის ახლოს და უზრუნველყოფილი უნდა იყოს ხელმისაწვდომობა. სამედიცინო თვალსაზრისით, პირველადი ჯანდაცვა არის ზოგადი სამედიცინო დახმარება, რომელიც ერთი კონკრეტული ორგანოთა სისტემისა ან ჯანმრთელობის პრობლემის ნაცვლად ფოკუსირებულია ადამიანზე როგორც მთლიანზე [[iii], [iv]].

ჯანდაცვის სისტემის ორგანიზაციულ მოწყობაში პირველად ჯანდაცვას განსაკუთრებული როლი ეკისრება. იგი პაციენტის პირველი კონტაქტია ორგანიზებულ სამედიცინო მომსახურებასთან, ექიმთან, ერთგვარი „მეკარიბჭე“ ჯანდაცვის სისტემაში. პირველადი ჯანდაცვის ექიმი ახდენს დაავადების პირველად შეფასებას, ხოლო საჭიროების შემთხვევაში პაციენტს მიმართვას ექიმ-სპეციალისტებთან.

პირველადი ჯანდაცვის მეშვეობით პაციენტზე წარმოებს მიმდინარე და უწყვეტი მეთვალყურეობა. ექიმი პაციენტს ხანგრძლივად, მთელი სიცოცხლის მანძილზე აკვირდება. შედეგად, ექიმმა კარგად იცის თუ როგორ ჩამოუყალიბდა კონკრეტულ პაციენტს დაავადება, როგორ მიმდინარეობს იგი. ასეთი ცოდნა კი მას საშუალებას აძლევს მართოს დაავადება.

პირველადი ჯანდაცვის კიდევ ერთი გამორჩეული ნიშანია ყოვლისმომცველობა, კერძოდ, ოჯახის ექიმი ზრუნავს პაციენტის არა მარტო ფიზიკურ, არამედ სულიერ და სოციალურ კეთილდღეობაზეც. ამით განსხვავდება იგი ექიმ-სპეციალისტებისაგან, რომლებიც მხოლოდ ცალკეულ დაავადებათა მკურნალობს ეწევიან.

ჯანდაცვა რთული სისტემაა. პაციენტს უძნელდება თუ რა სახის სამედიცინო სერვისები ჩაიტაროს. ამ მხრივ, პირველად ჯანდაცვას აქვს მაკოორდინირებელი ფუნქცია. ოჯახის ექიმი კოორდინაციას უწევს პაციენტების სამედიცინო მომსახურებას და გვევლინება როგორც მისი ქომაგი, მეგზური, კოორდინატორი, რომელსაც შეუძლია დაიცვას პაციენტები, დაეხმაროს მას სამედიცინო მომსახურების სწორად შერჩევაში. ექიმის კოორდინირების ფუნქციის მეშვეობით პაციენტი იღებს შესაბამის სერვისს, შესაფერის დროს და შესაბამის ადგილას.

დამოუკიდებლობის მოპოვების შემდეგ საქართველომ მემკვიდრეობით მიიღო პირველადი ჯანდაცვის საბჭოთა სისტემა, სადაც სამედიცინო მომსახურების ორგანიზაცია, მართვა და მიწოდება ხორციელდებოდა სახელმწიფო ხელისუფლების მიერ. დაფინანსება და ადმინისტრირება იყო ბიუროკრატიული და მკაცრად ცენტრალიზებული.

პირველადი ჯანდაცვის საბჭოთა სისტემა მოწყობილი იყო მომსახურეობის საუბნო-ტერიტორიული პრინციპით, კერძოდ პაციენტების კონტიგენტი პოლიკლინიკის ექიმთა შორის განაწილებული იყო თანაბრად და ტერიტორიული ანუ საცხოვრებელი ადგილის პრინციპის მიხედვით დაყოფილი იყო უბნებად. ამ სისტემაში პაციენტს არ ჰქონდა უბნის ექიმის თავისუფალი არჩევის უფლება. უბნის ექიმებს არ გააჩნდათ "მეკარიბჭის" ფუნქცია, რადგან პაციენტებს ჰქონდათ მარტივი და შეუზღუდავი წვდომა ამბულატორიის ექიმ სპეციალისტებზე.

ცენტრალიზებულ საბჭოთა ჯანდაცვის სისტემაში ექიმები იყვნენ სახელმწიფო მოხელეები. კონკრეტული გეოგრაფიული ტერიტორიის მოსახლეობას ემსახურებოდა ჯანდაცვის სამინისტროს მიერ დანიშნული უბნის თერაპევტი და უბნის პედიატრი, რომელიც კოორდინაციას უწევდა პაციენტების სამედიცინო მომსახურებას. პაციენტი სამედიცინო მომსახურების საჭიროებისას პირველად მიმართავდა უბნის ექიმს. თუ ამ დონეზე ვერ ხდებოდა სამედიცინო დახმარების გაწევა ექიმი პაციენტს მიმართავდა მეორეულ სამედიცინო დაწესებულებას. ამ მხრივ, უბნის ექიმი აგრეთვე იყო სამედიცინო მომსახურების დამაკავშირებელი რგოლი პოლიკლინიკასა და სტაციონარულ დონეს შორის.

სსრკ-ში პროფილაქტიკური მედიცინა უმეტეს შემთხვევაში მხოლოდ ქაღალდზე იყო დაწერილი და რეალურად არ ხორციელდებოდა. ექიმების ძირითადი ძალისხმევა მიმართული იყო დიაგნოსტიკასა და მკურნალობაზე, შესაბამისად, ჯანდაცვის სისტემა უმთავრესად ორიენტირებული იყო ჰოსპიტალურ სამედიცინო მომსახურებაზე [[v], [vi]] და სპეციალისტებზე [[vii]]. საოჯახო მედიცინის ინტეგრირებული მოდელი არ არსებობდა. სამედიცინო განათლების სისტემისათვის დამახასიათებელი იყო ადრეული სპეციალიზაცია და ნაკლები ყურადღება ექცეოდა თანამედროვე პირველადი ჯანდაცვის მიდგომებს, როგორიცაა საოჯახო პრაქტიკა და საზოგადოებრივი ჯანმრთელობა. საოჯახო მედიცინის პროფესიას დაბალი პატივისცემა ჰქონდა სხვა სამედიცინო სპეციალისტთა შორის [[viii], [ix]].

უბნის ექიმები ნაკლებად მუშაობდნენ, როგორც პირველადი ჯანდაცვის ექიმები. ისინი მუშაობდნენ როგორც ე.წ. დისპეტჩერები, რომელთა უმთავრეს პასუხისმგებლობას შეადგენდა პაციენტის მიმართვა ექიმ სპეციალისტებთან. ექიმების სპეციალიზაციისკენ სწრაფვამ უარყოფითად იმოქმედა პირველადი ჯანდაცვის ექიმების პროფესიულ დონეზე. პირველადი ჯანდაცვის სფეროში მოღვაწეობდნენ სამედიცინო უნივერსიტეტის ახალი კურსდამთავრებულები და ექიმ სპეციალისტები, რომელთაც არ ჰქონდათ პირველადი ჯანდაცვის სფეროში საოჯახო მედიცინის სათანადო კლინიკური სპეციალიზაცია [[x]]. იმდენად დაბალი იყო მათი საოჯახო მედიცინის კომპეტენციები, რომ აღარ შეეძლოთ მარტივი დიაგნოსტიკური და სამკურნალო პროცედურების დასრულება. შედეგად, პაციენტების მხოლოდ 18-26 პროცენტი, ვინც მკურნალობას იწყებდა პირველადი ჯანდაცვის ექიმთან, ამთავრებდა მკურნალობას იმავე დონეზე, მაშინ, როდესაც მსოფლიოს სხვა ქვეყნებში პაციენტთა 70-75% ასრულებს მკურნალობას ოჯახის ექიმთან.

გარდა ამისა, სამკურნალო მომსახურებას ძირითადად აწვდიდნენ პოლიკლინიკის ექიმ სპეციალისტები, რომლებიც ჩვეულებრივ ქალაქებში მოღვაწეობენ. სოფლის ამბულატორიები უზრუნველყოფდნენ შეზღუდულ სამედიცინო მომსახურებას. ასე რომ, პირველადი ჯანდაცვის საბჭოთა სისტემის დროს ჯანდაცვის თანაბარი ხელმისაწვდომობის პრინციპი არ განხორციელებულა [[xi]].

პირველადი ჯანდაცვის დაწესებულებების მატერიალური ბაზა, განსაკუთრებით რაიონებსა და სოფლებში, როგორც წესი, არ შეესაბამებოდა თანამედროვე სანიტარიულ მოთხოვნებს შენობის, წყლით მომარაგების, კანალიზაციის, ელექტრომომარაგების, მართვის საინფორმაციო ტექნოლოგიებით უზრუნველყოფის და ა.შ. თვალსაზრისით. მათი უმეტესობა განთავსებული იყო შეუფერებელ შენობა-ნაგებობაში, ტიპიური შენობები კი მოუვლელობის გამო ნაკლებად ასრულებდნენ თავის ფუნქციურ დანიშნულებას. აპარატურა, მოწყობილობები და ინვენტარი მოძველებული ან უვარგის წარმოადგენდნენ. განსაკუთრებით მძიმე ვითარებაში აღმოჩნდნენ სოფლის პირველადი ჯანდაცვის დაწესებულებები. დაზიანებული შენობები ცივი ზამთრის განმავლობაში არ თბებოდნ და არ გააჩნდათ წამლისა და აღჭურვილობის უმარტივესი მარაგი.

საბჭოთა პერიოდში პირველადი ჯანდაცვის პერსონალის ანაზღაურება ხორციელდებოდა ფიქსირებული ხელფასის მეთოდით, რომელიც ძალიან დაბალს შეადგენდა. სამედიცინო პერსონალის შემოსავლებს შორის მცირე განსხვავება აღინიშნებოდა, რაც მატერიალური მდგომარეობის გაუმჯობესების ნაკლებ შესაძლებლობას იძლეოდა. არ არსებობდა ფინანსური და მატერიალური წახალისების მექანიზმები. აქედან გამომდინარე, პირველადი ჯანდაცვის პერსონალს არ ჰქონდა მომსახურების ეფექტურად გაწევის და ხარისხის   გაუმჯობესების სტიმული [[xii], [xiii], [xiv]]. დაბალი ხელფასის გამო ფართოდ იყო გავრცელებული არაფორმალური ანაზღაურება უკეთესი ხელმისაწვდომობის ან უფრო მაღალი ხარისხის სერვისების მისაღებად.

კვლევის მიზანია პირველადი ჯანდაცვის სისტემაში მიმდინარე რეფორმების მიმოხილვა საქართველოში.

მეთოდოლოგია

კვლევის მეთოდად გამოყენებულ იქნა პირველადი ჯანდაცვის შესახებ ოფიციალური და არაოფიციალური დოკუმენტების, პუბლიკაციების ანალიზი. ოფიციალური დოკუმენტები მოიცავდა საკანონმდებლო და სხვა სამთავრობო დოკუმენტებს. კვლევაში ჩართული იყო ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის, საქართველოს ჯანდაცვის სამინისტროს და ჯანდაცვის რეგიონალური დეპარტამენტების ჯანდაცვის პოლიტიკის დოკუმენტები. სულ გაანალიზდა 10 ოფიციალური დოკუმენტი.

არაოფიციალურ დოკუმენტებს მოიცავდა ჯანდაცვის მონაცემთა ძირითადი ბაზების (SCOPUS, MEDLINE, PubMed) ჟურნალებში 1990 წლიდან 2021 წლამდე გამოქვეყნებული სტატიები. გამოყენებული იქნა შემდეგი საძიებო სიტყვები: საქართველოს „პირველადი ჯანდაცვის რეფორმა“, „პირველადი ჯანდაცვის სისტემა“, „ოჯახის ექიმი“. სტატიებში განხილული უნდა ყოფილიყო შემდეგი ასპექტები: (1) პირველადი ჯანდაცვის რეფორმები საქართველოში; (2) პირველადი ჯანდაცვის სისტემის ორგანიზაციული სტრუქტურა.

მთლიანობაში, შერჩეულ იქნა 13 სტატია, რომლებსაც პოტენციური კავშირი ჰქონდ კვლევასთან.

შედეგები

1995 წელს დაწყებული რეფორმის მნიშვნელოვან შემადგენელ ნაწილს წარმოადგენდა სტაციონარულ მკურნალობაზე ორიენტირებული მედიცინის რეორიენტაცია პრევენციასა და პირველად ჯანდაცვაზე, შესაბამისად, ჯანდაცვის ეროვნულ პოლიტიკაში ყურადღება გამახვილდა ქვეყანაში პირველადი ჯანდაცვის პრიორიტეტულობაზე. საქართველო წარმოადგენდა ერთ-ერთ პირველ პოსტსაბჭოთა ქვეყანას, სადაც შემოღებულ იქნა პირველადი ჯანდაცვის მხარდამჭერი პოლიტიკა.

პირველადი ჯანდაცვა განიხილება როგორც ჯანდაცვის სისტემის ფუნქციონირების ხარჯთეფექტური მექანიზმი, სადაც უმთავრესი აქცენტი კეთდება დაავადებების პრევენციაზე და ჯანმრთელობის ამაღლებაზე. საბჭოთა პერიოდიდან არსებული ჯანდაცვის პოლიტიკის ორიენტაცია სამკურნალო სამედიცინო მომსახურებებზე კარდინალურად უნდა შეცვლილიყო პრევენციული მედიცინის უპირატეს განვითარებაზე.

საქართველომ ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის რეკომენდაციებსა და სხვა ქვეყნების გამოცდილებაზე დაყრდნობით, გადაწყვიტა პირველადი ჯანდაცვის რეფორმირება საოჯახო მედიცინის მოდელის გამოყენებით. საქართველო წარმოადგენს პირველ ქვეყანას ყოფილი საბჭოთა კავშირის ქვეყნებს შორის, რომელმაც აღიარა საოჯახო მედიცინის სპეციალობა. ისევე როგორც ჯანმრთელობის სოციალური დაზღვევის მოდელის დანერგვა, საოჯახო მედიცინის შემოღების ძირითად მიზეზს შეადგენდა კომუნისტური წარსულიდან მოშორების სურვილი, რომელიც განსაკუთრებით მძაფრად იყო გამოხატული საქართველოში. არჩევანი შეჩერდა გაერთიანებული სამეფოს მოდელზე, რომელიც ითვლებოდა დასავლეთ ევროპული პირველადი ჯანდაცვის ერთ – ერთი ყველაზე ცნობილ მოდელად.

საქართველოში პირველადი ჯანდაცვის სისტემის რეფორმირებაში მნიშვნელოვანი როლი ითამაშეს საერთაშორისო სააგენტოებმა, განსაკუთრებით მსოფლიო ბანკმა, ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციამ, ევროკავშირმა, ბრიტანეთის, შვედეთის და იაპონიის მთავრობებმა. საქართველოს მთავრობამ მსოფლიო ბანკის მხარდაჭერით შეიმუშავა და დაიწყო პირველადი ჯანდაცვის განვითარების პროექტი [[xv]].

1995 წლის დეკემბერში შეიქმნა საოჯახო მედიცინის საზოგადოება. შემუშავებულ იქნა საოჯახო მედიცინის კონცეფცია და ჩამოყალიბდა ოჯახის ექიმის თანამდებობა. 2000 წელს ჯანდაცვის სამინისტროში შეიქმნა პირველადი ჯანდაცვის დეპარტამენტი. 2001 წელს იგი გაერთიანდა საზოგადოებრივი ჯანდაცვის დეპარტამენტთან. ჯანმრთელობის ეროვნული  სტრატეგიის მიხედვით, დაიგეგმა საოჯახო მედიცინის ეროვნული და რეგიონული ცენტრების ჩამოყალიბება 2003 წლისათვის, ხოლო 2008 წლისთვის პირველადი ჯანდაცვის ცენტრების ეროვნული ქსელის შექმნა, რომელიც დაკომპლექტებული იქნებოდა გადამზადებული პირველადი ჯანდაცვის გუნდებით.

საოჯახო მედიცინა კომუნისტურ ეპოქაში აკადემიურ დისციპლინად არ იყო აღიარებული [[xvi]]. პირველადი ჯანდაცვის რეფორმირების შედეგად, მისი სპეციალობად აღიარება და  სამედიცინო სასწავლო პროგრამებში დანერგვა წარმოადგენდა მნიშვნელოვან ცვლილებას. უკვე 1999 წლისათვის ჩატარდა სალიცენზიო გამოცდები პირველადი ჯანდაცვის სპეციალისტებისთვის. არსებითი პროგრესი იქნა მიღწეული გაიდლაინებისა და რესერთიფიცირების პროცედურების დანერგვის პროცესში.

1996 წლიდან განხორციელდა მთელი რიგი საპილოტე პროექტები, რომლებიც მიმართული იყვნენ პირველადი ჯანდაცვის სისტემის განმტკიცებისაკენ. შემუშავებულ იქნა პროგრამები, რომელთა მთავარ მიზანს შეადგენდა ექიმების გადამზადება ოჯახის ექიმებად.

1997 წელს დიდი ბრიტანეთის საერთაშორისო განვითარების დეპარტამენტმა (United Kingdom Department for International Development - DFID) დაიწყო საოჯახო ექიმების გადამზადების პროგრამა, რომლის ფარგლებში განხორციელდა თექვსმეტი საოჯახო მედიცინის ტრენერების და 48 საოჯახო მედიცინის სპეციალისტების გადამზადება. დიდი ბრიტანეთის საერთაშორისო განვითარების დეპარტამენტის მეორე პროექტის ფარგლებში დაიწყო საოჯახო მედიცინის სპეციალისტი ტრენერების შემდგომი ჯგუფის, ასევე პირველადი ჯანდაცვის ექთნების და მენეჯერების გადამზადება. მისივე ინიციატივით დაფინანსდა საოჯახო მედიცინის ხუთი სადემონსტრაციო ცენტრის, მათ შორის ეროვნული საოჯახო მედიცინის სასწავლო ცენტრის შექმნა. სოფლის პირველადი ჯანდაცვის განვითარება დაფინანსდა ამერიკის შეერთებული შტატების საერთაშორისო განვითარების სააგენტოს (USAID) მიერ და განხორციელდა ამერიკის საერთაშორისო ჯანმრთელობის ალიანსის (American International Health Alliance - AIHA და საერთაშორისო სამედიცინო კორპუსის (International Medical Corps - IMC) პროგრამით.

ბრიტანეთის არასამთავრობო ორგანიზაცია OXFAM-ის მიერ განხორციელდა პირველადი ჯანდაცვის საპილოტე პროექტი ქალაქად და სოფლად. 2002 წლიდან მსოფლიო ბანკის მიერ დაიწყო პირველადი ჯანდაცვის სექტორის შემდგომი რეფორმირების მხარდაჭერა. დაიგეგმა საოჯახო მედიცინის პერსონალის სწავლება. პირველადი ჯანდაცვის განმტკიცების პოლიტიკის ფარგლებში დიდი ბრიტანეთის საერთაშორისო განვითარების დეპარტამენტის და ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის მხარდაჭერით განხორციელდა მედიკამენტების რაციონალური და ხარჯთ-ეფექტური გამოწერის პროექტი.

2003 წლიდან ამოქმედდა მსოფლიო ბანკის მეორე პროექტი, რომელიც მიმართული იყო პირველადი ჯანდაცვის ქსელის შემდგომ განვითარებაზე. აშშ-ის საერთაშორისო განვითარების სააგენტომ შიდა ქართლსა და გურიის რეგიონებში დაიწყო პირველადი ჯანდაცვის პროექტების ამოქმედება. ევროკავშირის, ბრიტანეთის, შვედეთის და იაპონიის მთავრობების მხარდაჭერით შესაძლებელი გახდა რამდენიმე ასეული ექიმისა და ექთნის გადამზადება საოჯახო მედიცინის სპეციალობით.

რეფორმის შედეგად მომსახურეობის საუბნო-ტერიტორიული პრინციპით მოწყობილი პირველადი ჯანდაცვა, სადაც  პაციენტს არ ჰქონდა ოჯახის ექიმის არჩევის უფლება, შეიცვალა თავისუფალი არჩევანის პრინციპით. უშუალოდ პაციენტს მიენიჭა ექიმის არჩევის უფლება, რომელთანაც მას შეუძლია დარეგისტრირდეს. ოჯახის ექიმის არჩევის შესაძლებლობის მიცემამ გაზარდა პირველადი ჯანდაცვის სისტემაში პაციენტთა ჩართულობა და კმაყოფილება როგორც ოჯახის ექიმის, ასევე პირველადი ჯანდაცვის მთელი სისტემის მიმართ [[xvii], [xviii]]. ამასთან, პაციენტის მიერ ოჯახის ექიმის თავისუფალი არჩევის უფლება ხელს უწყობს ოჯახის  ექიმთა შორის კონკურენციის ზრდას, რადგან ისინი ცდილობენ რაც შეიძლება ბენეფიციარი მოიზიდონ.

პირველადი ჯანდაცვის მოხელეები ცენტრალიზებულ საბჭოთა ჯანდაცვის სისტემაში ექიმები იყვნენ სახელმწიფო მოხელეები, რადგან ჯანდაცვის სამინისტრო წარმოადგენდა როგორც სამედიცინო მომსახურების შემსყიდველს, ასევე მიმწოდებელს. რეფორმის შედეგად სამედიცინო მომსახურების შემსყიდველის ფუნქცია გადაეცა სამედიცინო დაზღვევის კომპანიას, ხოლო მიწოდების ფუნქცია დამოუკიდებელი მოქმედების სტატუსის მქონე სამედიცინო ორგანიზაციებს.

პირველადი ჯანდაცვის ობიექტები დამოუკიდებელი იურიდიული პირები გახდნენ. შესაბამისად, სამედიცინო ორგანიზაციასა და ჯანდაცვის პერსონალს შორის ჩამოყალიბდა საკონტრაქტო ურთიერთობები. იგი გახდა უშუალოდ სამედიცინო ორგანიზაციის მიერ დაქირავებული. ამგვარად, რეფორმის მიხედვით, ერთმანეთისგან გაიმიჯნა სამედიცინო მომსახურების ყიდვა და მიწოდება, რაც განიხილება, როგორც სამედიცინო მომსახურების გაწევის ეფექტურობის გაუმჯობესების მექანიზმი [[xix]]. ამით სახელმწიფო თავისუფლდებოდა სამედიცინო მომსახურების უშუალო მიმწოდებლის როლისაგან. მას უნდა შეენარჩუნებინა ზეგავლენა ჯანდაცვის სისტემაზე ძლიერი მარეგულირებელი, ფინანსური და ლიცენზირების მექანიზმების მეშვეობით [[xx]].

სერიოზული ინვესტიციები განხორციელდა პირველადი ჯანდაცვის დაწესებულებების მატერიალური ბაზის გასაახლებლად. საერთაშორისო ორგანიზაციების მხარდაჭერით დაიწყო ფიზიკური ინფრასტრუქტურის განვითარების პროექტები. მსოფლიო ბანკის, აშშ-ის საერთაშორისო განვითარების სააგენტოს, ევროკავშირის, ბრიტანეთის და იაპონიის მთავრობების მიერ დაიგეგმა და დაიწყო პირველადი ჯანდაცვის ობიექტების რეაბილიტაცია და ტექნიკური აღჭურვილობის მოწოდება. აღნიშნულმა პროექტებმა შესაძლებელი გახადა 200-მდე ამბულატორიის რეაბილიტაცია და თანამედროვე ტექნიკით აღჭურვა.

1998 წელს, პირველადი ჯანდაცვის დაწესებულებებში შედიოდა 951 დამოუკიდებელი ამბულატორიული დაწესებულება, 114 საავადმყოფოს ამბულატორიული განყოფილება, 53 საექიმო პუნქტი და 512 საფერშლო პუნქტი. 1999 წელს ფუნქციონირებდა 977 დამოუკიდებელი ამბულატორიული დაწესებულება და 94 საავადმყოფოს ამბულატორიული განყოფილება. გარდა ამისა, მოქმედებდა პოლიკლინიკების ზედამხედველობის ქვეშ მყოფი 683 სოფლის ამბულატორია. გარკვეულ სპეციფიკურ სამედიცინო სერვისებს (მაგალითად, ტუბერკულოზი) უზრუნველოყოფდა 79 დისპანსერი.

პირველადი ჯანდაცვის დაწესებულებები გადავიდნენ პროგრამულ დაფინანსებაზე. ისინი ახორციელებენ ფედერალურ და მუნიციპალურ ჯანდაცვის პროგრამებს. პოლიკლინიკების დაფინანსება ძირითადად ხდებოდა საზოგადოებრივი მყიდველების (სამედიცინო დაზღვევის სახელმწიფო კომპანია, ჯანდაცვის სამინისტრო) მიერ კაპიტაციური ანაზღაურების მეთოდის საფუძველზე ფედერალური და მუნიციპალური ჯანდაცვითი პროგრამების  მეშვეობით. მაღალმთიან რეგიონებში მდებარე პირველადი ჯანდაცვის ობიექტებში დასაქმებული სამედიცინო პერსონალი სახელმწიფო პროგრამებით ღებულობდა უფრო მაღალ ანაზღაურებას.

რეფორმის მიზანს შეადგენდა პირველადი ჯანდაცვის პერსონალის ანაზღაურების ისეთი მეთოდის შემოღება, რომელშიც გათვალისწინებული იქნებოდა ფინანსური და მატერიალური წახალისების მექანიზმები და აქედან გამომდინარე, მომსახურების ხარისხის გაუმჯობესების სტიმული. პირველადი ჯანდაცვის პერსონალის დასაფინანსებლად შერჩეულ იქნა სულადობრივი დაფინანსების მეთოდი, რომლის გამოყენებებისას ექიმი ცდილოს მაღალი ანაზღაურების მიღების მიზნით გაზარდოს მასთან რეგისტრირებული პაციენტების რაოდენობა. აღნიშნული განაპირობებს ექიმებს შორის კონკურენციის გაზრდას, რაც თავის მხრივ სამედიცინო დახმარების მაღალი ხარისხით ჩატარების სტიმულს იძლევა. ამ გარემოებას ხელს უწყობს დაზღვეულის უფლება, საკუთარი სურვილით აირჩიოს ოჯახის ექიმი [[xxi]].

გარდა ამისა, სულადობრივი დაფინანსება ხარჯთეფექტურობით ხასიათდება, რადგან დაფინანსება სამედიცინო დახმარების მოცულობაზე არაა დამოკიდებული. სამედიცინო პერსონალს არ გააჩნია დაუსაბუთებელი, პაციენტისათვის არააუცილებელი სამედიცინო დახმარების გაწევის სტიმული, რაც მკვეთრად ამცირებს ჯანდაცვის ხარჯებს და იგი ადვილად პროგნოზირებადი ხდება.

გასათვალისწინებელია, რომ სულადობრივი დაფინანსების დროს იზრდება პრევენციული ღონისძიებების ჩატარების სტიმული. ოჯახის ექიმი დაინტერესებულია დროულად და ხარისხიანად განახორციელოს დაავადებათა პროფილაქტიკა; ვინაიდან მწვავე კონკურენტულ ბრძოლაში იგი ცდილოს დამოუკიდებლად გადაწყვიტოს ყველა წარმოჩენილი პრობლემა. რაც თავისთავდ უფრო გაადვილებულია ნაკლებად დასნებოვნებულ კონტიგენტში.

სულადობრივი დაფინანსების დროს ექიმი დაინტერესებულია მასთან რეგისტრირებული პაციენტების ჯანმრთელობის მდგომარეობით. იგი ცდილობს ხანგრძლივი კონტაქტი იქონიოს ერთიდაიგივე პაციენტთან, უკეთესად გაერკვეს დაავადების მიმდინარეობაში, რათა უზრუნველყოს სათანადო სამედიცინო დახმარების გაწევა. ასევე დაზღვეული პირი დაინტერესებულია ისარგებლოს ერთი ექიმის მომსახურეობით და ურთიერთობა დაამყაროს იმ დაწესებულებასთან, სადაც მისი ავადმყოფობის ისტორია ინახება. მეთოდი განსაკუთრებით ეფექტურია ქრონიკული დაავადებების სამკურნალოდ.

ძლიერდება ექიმის, როგორც “მეკარიბჭის” როლი. ოჯახის ექიმთან ხანგრძლივი კონტაქტის გამო, პაციენტი ცდილობს მხოლოდ მისი რჩევის შემდეგ მიმართოს სპეციალისტს. ოჯახის ექიმი, როგორც “მეკარიბჭე”, პაციენტისთვის შესაბამისი მომსახურების უზრუნველყოფასა და მკურნალობის კოორდინაციაზეა პასუხისმგებელი. იგი უზრუნველყოფს პირველი დონის სამედიცინო მომსახურებას. პაციენტის ჰოსპიტალიზაცია ან სამკურნალოდ სპეციალისტთან გაგზავნა მხოლოდ მისი მიმართვის საფუძველზე ხდება. 

საქართველოში პირველადი ჯანდაცვის სისტემის ნაკლებ განვითარებაზე მეტყველებს ის ფაქტი, რომ ამბულატორიულ სამედიცინო დაწესებულებებში მიმართვათა რაოდენობა ერთ სულ მოსახლეზე 2.3-ს შეადგენს (ევროპის ქვეყნებში 7.5-მდე აღწევს) [[xxii]]. პაციენტები პირველადი ჯანდაცვის რგოლის გვერდის, ექიმის დანიშნულების გარეშე ყიდულობენ მედიკამენტებს და ეწევიან თვითმკურნალობას [[xxiii], [xxiv], [xxv]]. შედეგად, კატასტროფულად მაღალია ჯანდაცვის მთლიან დანახარჯებში მედიკამენტების ხარჯების წილი (დაახლოებით 40%, მაშინ როდესაც ევროპის ქვეყნებში იგი 10-15%-ს აღწევს) [[xxvi]].

ოჯახის ექიმის ინსტიტუტის დაბალი განვითარების მიზეზია პირველადი ჯანდაცვის დაწესებულებებისადმი დაბალი ნდობა, ქვეყანაში პირველადი ჯანდაცვის კულტურის არარსებობა [[xxvii], [xxviii]]. ოჯახის ექიმის ინსტიტუტი და საერთოდ პირველადი ჯანდაცვა ჩვენს ქვეყანაში ვერ განვითარდა იმ სტანდარტებით, რაც უკვე რამდენიმე ათეული წელიწადია არსებობს ბევრ ქვეყნებში [[xxix], [xxx]].

პირველადი ჯანდაცვის რეფორმირებისთვის აუცილებელი ნაბიჯები

პირველადი ჯანდაცვის რეფორმა უპირველესად უნდა ითვალისწინებდეს ოჯახის ექიმის ინსტიტუტის განვითარებას. ამისათვის საჭიროა ოჯახის ექიმების უწყვეტი სამედიცინო განათლების ხელშეწყობა, პირველადი ჯანდაცვის სისტემის ოპტიმალური გეოგრაფიული განაწილება და ხელმისაწვდომობის გაზრდა, შრომის ნორმალური ანაზღაურების უზრუნველყოფა [[xxxi]].

რეფორმირების საწყის ეტაპზე უნდა განისაზღვროს პირველადი ჯანდაცვის სერვისების მიწოდების ორგანიზაციული ფორმები. მრავალი ქვეყნის გამოცდილებით, პირველადი ჯანდაცვის ორგანიზაციული ფორმებია:

  • ოჯახის ექიმის ინდივიდუალური საექიმო პრაქტიკა;
  • საოჯახო მედიცინის ცენტრი, რომელიც დაკომპლექტებულია რამოდენიმე ოჯახის ექიმით;
  • ამბულატორიული კლინიკა ან საავადმყოფოების ამბულატორიული განყოფილება, სადაც ერთდროულად ფუნქციონირებს რამოდენიმე სვადასხვა პროფილის სპეციალისტი.

ოჯახის ექიმები უფრო მეტად დამოუკიდებელ პრაქტიკოს ექიმებს წარმოადგენენ, რომლებიც მედდებთან ერთად ქმნიან ერთ გუნდს. მათ საკუთარი ოფისები და საბანკო ანგარიში აქვთ, სადაც ერიცხებათ კუთვნილი ანაზღაურება. საჭიროა ასეთი სქემის განვითარების სტიმულირება. აღნიშნული არ გულისხმობს ამბულატორია-პოლიკლინიკების როლის დაქვეითებას, არამედ ქვეყანაში პირველადი ჯანდაცვის სხვადასხვა ორგანიზაციული სქემების მხარდაჭერას. პაციენტებს უნდა მიეცეთ არამარტო ოჯახის ექიმების, არამედ პირველადი ჯანდაცვის სხვადასხვა ორგანიზაციული სქემებს შორის თავისუფალი არჩევის უფლება. აღნიშნული ხელს შეუწყობს როგორც ოჯახის ექიმთა, ასევე  პირველადი ჯანდაცვის სხვადასხვა ორგანიზაციული სქემებს შორის კონკურენციას, რაც, თავის მხრივ, გაზრდის სამედიცინო მომსახურების ხარისხს [[xxxii]].

პირველადი ჯანდაცვის რეფორმა ვერ განხორციელდება სათანადო განათლების ოჯახის ექიმის/ექთნის გარეშე. ამისათვის საჭიროა პერსონალის პროფესიული მომზადების დონის ამაღლება. ამ მხრივ, ქვეყანაში არსებობენ საოჯახო მედიცინის სასწავლო ცენტრები, სადაც ხდება ოჯახის ექიმის/ექთნის გადამზადება. თუმცა, ისინი უმეტესწილად ფასიანია და ხშირად მასზე ფინანსური ხელმისაწვდომობა დაბალია.

სახელმწიფომ, დონორი ორგანიზაციების მხარდაჭერით, უნდა უზრუნველყოს ქვეყნის მასშტაბით შესაფერისი კვალიფიკაციის პირველადი ჯანდაცვის ადამიანური რესურსების საჭირო სიმძლავრის განვითარება. ასევე, უნდა ხდებოდეს სახელმწიფოს მხრიდან ოჯახის ექიმების უწყვეტი სამედიცინო განათლების ხელშეწყობა.

რეფორმა მიმართული უნდა იყოს პირველადი ჯანდაცვის მატერიალურ-ტექნიკურიაღჭურვისგასაუმჯობესებლად. პირველადი ჯანდაცვისათვის აუცილებელი ფიზიკური ინფრასტრუქტურა და აღჭურვილობა მისი ფუნქციონირების თავისებურებებს და პაციენტების საჭიროებებს უნდა ითვალისწინებდეს. ამ მხრივ, აუცილებელია ჯანდაცვის სამინისტროს დონეზე განისაზღვროს პჯდ მომსახურების მიმწოდებლების ინფრასტრუქტურისა და აღჭურვილობის მიმართ მინიმალური მოთხოვნები, ერთი ოჯახის ექიმის ფუნქციონირებისთვის საჭირო მინიმალური ფართი.

აუცილებელია, არსებული ქსელის დეტალური შესწავლა და ანალიზი, პირველადი ჯანდაცვის დაწესებულებების მდებარეობის და სამედიცინო პერსონალის თვისებრივი და რაოდენობრივი მახასიათებლების დადგენა.

პირველადი ჯანდაცვის დაწესებულებების მდებარეობა განისაზღვრება სამედიცინო მომსახურებაზე ოპტიმალური გეოგრაფიული ხელმისაწვდომობის დაცვის პრინციპით, რაც გულისხმობს სერვისების 15-წუთიანი ხელმისაწვდომობის ზონაში მიღების შესაძლებლობას. იმ მოსახლეობისთვის, რომლებიც ცხოვრობენ მთებში, ან სოფლებში, სადაც მოსახლეობის რაოდენობა მცირეა, მიზანშეწონილია პირველადი ჯანდაცვის მობილური გუნდების შექმნა, რომლებიც გარკვეული პერიოდულობით უახლოესი საოჯახო მედიცინის ცენტრიდან ადგილებზე პირველადი ჯანდაცვის მომსახურებას გაწევენ. ამ მხრივ, ჩამოყალიბდება სოფლად ერთგუნდიანი, ხოლო რაიონულ ცენტრებსა და დიდ ქალაქებში ერთი და მრავალგუნდიანი პირველადი ჯანდაცვის მომსახურების მიმწოდებელი. სამიზნე მოსახლეობასთან პირველადი ჯანდაცვის მომსახურების მიმწოდებლების თანაფარდობის გათვალისწინებით (1 ექიმი 2000 მოსახლეზე), საქართველოში საჭიროა 2000-2200 ოჯახის ექიმი, და 2300-2500 ზოგადი პრაქტიკის ექთანი. რეფორმის შემდგომ ეტაპზე მიზანშეწონილია ექიმი-ექთნის თანაფარდობის გაზრდა. მცირედ დასახლებულ მაღალმთიან ადგილებში 250-1000 მოსახლეზე მიზანშეწონილია 1 ექთანი. 1000-2000 მოსახლეზე ერთი საოჯახო მედიცინის გუნდი (1 ექიმი, ერთი ექთანი). დამატებითი პირველადი ჯანდაცვის გუნდი ემატება 1000-2000 მოსახლეზე.

პირველადი ჯანდაცვა ინტერსექტორული ფრაგმენტაციის დაძლევის და სამედიცინო მომსახურების ინტეგრაციის ეფექტური საშუალებაა. ვერტიკალური სახელმწიფო პროგრამების (ტუბერკულოზი, შიდსი...) მართვა არასაკმარისადაა კოორდინირებული. შედეგად, ხშირია საქმიანობის დუბლირება, რესურსების არაეფექტური გამოყენება, ხარჯების ზრდა. ამისათვის საჭიროა ვერტიკალური სახელმწიფო პროგრამების ინტეგრირება პირველადი ჯანდაცვის დონეზე და მათი შეთანხმებული მუშაობა. ინტეგრაცია ხელს შეუწყობს სამედიცინო მომსახურების უფრო ხარჯთ-ეფექტურად გაწევას. პირველადი ჯანდაცვის სისტემის ეფექტიანი ფუნქციონირების უზრუნველყოფის მიზნით აუცილებელიასაინფორმაციო სისტემის ინფრასტრუქტურის განვითარების, კომპიუტერულ-პროგრამულიუზრუნველყოფის ხელშეწყობა. საინფორმაციო სისტემა კონფიდენციალურობის დაცვით სრულად უნდა იძლეოდეს პაციენტის შესახებ კლინიკურ ინფორმაციას (პაციენტის ისტორია). მონაცემთა მოპოვების საფუძვლად განისაზღვრება ჯანდაცვის სამინისტროს მიერ დადგენილი სააღრიცხვო და საანგარიშგებო ფორმები. ოჯახის ექიმის ინსტიტუტის განვითარების ხელშესაწყობად საჭიროა პირველადი ჯანდაცვის სამედიცინო პერსონალის შრომის ნორმალური ანაზღაურების უზრუნველყოფა.

დღეისათვის, საყოველთაო ჯანდაცვის სახელმწიფო პროგრამით, ოჯახის ექიმის ანაზღაურება ხდება მასთან აღრიცხვაზე მყოფი ბენეფიციარების რაოდენობის მიხედვით. თითოეულ ბენეფიციარზე პროგრამას ყოველთვიურად გამოყოფილი აქვს 1,93 ლარი, რომელიც პირველადი ჯანდაცვის სამედიცინო დაწესებულებას ერიცხება. სამედიცინო დაწესებულება კი ოჯახის ექიმს ამ თანხის 10-12%-ით აფინანსებს. შესაბამისად, იგი ხელზე საშუალოდ 19-20 თეთრს იღებს, ექთანი კი ამის ნახევარს. თუ მხედველობაში მივიღებთ, რომ ერთ ოჯახის ექიმთან დაახლოებით 2000 ბენეფიციარია რეგისტრირებული, მისი ყოველთვიური ხელზე ასაღები ხელფასი 400, ექთნის კი 200 ლარი გამოდის. ცხადია, ასეთი ანაზღაურებით ოჯახის ექიმის ინსტიტუტი ვერ განვითარდება. ოჯახის ექიმის ინსტიტუტი პრესტიჟული რომ გახდეს აუცილებელია სამედიცინო პერსონალის სათანადო ანაზღაურება.

გარდა ამისა, მიზანშეწონილია პირველადი ჯანდაცვის ანაზღაურების კომბინირებული მეთოდების დანერგვა, რაც გულისხმობს სულადობრივი მეთოდის გარდა ანაზღაურების სხვა მეთოდით დაფინანსებას (გაწეული მომსახურების მიხედვით, მიზნობრივ ანზღაურება და ა.შ.). ბრიტანეთის ოჯახის ექიმის დაფინანსება დამოკიდებულია არამარტო მასთან რეგისტრირებული პაციენტების რაოდენობაზე, არამედ თუ როგორ მუშაობს იგი. ამ შემთხვევაში ექიმები დაინტერესებული არიან გააფართოვონ დიაგნოსტიკური და სამკურნალო მომსახურების სპექტრი, უზრუნველყონ სამედიცინო დახმარების უწყვეტობა, წახალისებულია სოფლად მუშაობა. განსაკუთრებით ყურადსაღებია ექიმების სტიმულირებადი ანაზღაურების მეთოდები ბენეფიციარებზე პროფილაქტიკური ღონისძიებების ჩასატარებლად. ექიმის დაფინანსების მეთოდი წარმოადგენს  ჯანდაცვის სერვისების ეფექტურად განხორციელების ერთ-ერთ მთავარ ბერკეტს.

პირველადი ჯანდაცვა სისტემის ფუნდამენტია, რომლის გარეშე შეუძლებელია რაიმეს აშენება. პირველადი ჯანდაცვის გამართულ სისტემაზე მნიშვნელოვნადაა დამოკიდებული მოსახლეობის ჯანმრთელობის ხარისხი, სერვისებისადმი ხელმისაწვდომობა, ჯანდაცვაზე გამოყოფილი მწირი სახსრების ეფექტური ხარჯვა. 

გამოყენებული ლიტერატურა

  1. Starfield, B (1994) Is primary care essential? Lancet 344, 1129–33.
  2. Kringos, DS, Boerma, WGW, Hutchinson, A and Saltman, RB (editors) (2015) Building primary care in a changing Europe. European Observatory on Health Systems and Policies, WHO Europe.
  3. Kringos, DS (2012) The Strength of primary care in Europe. PhD Theses. NIVEL. Utrecht.
  4. Schäfer, WLA (2016) Primary care in 34 countries. PhD Theses. NIVEL, Utrecht.
  5. Belli P. Ten years of health reforms in former socialist economies: lessons learned and options for the future. Center for Population and Development Studies, Cambridge, MA2001.
  6. Lewis M. Who is paying for health care in eastern Europe and central Asia? World Bank, Washington. 2000
  7. Grielen SJ, Boerma WGW, Groenewegen PP. Unity or diversity? Task profiles of general practitioners in Central and Eastern Europe. European Journal of Public Health 2000;10:249–54.
  8. Windak, A and van Hasselt, P (2005) Primary care and general practice in Europe: Central and East. In Jones, R, editor, Oxford textbook of primary medical care. Oxford: Oxford University Press, 70–73.
  9. Rurik, I and Kalabay, L (2009) Primary healthcare in the developing part of Europe. Medical Science Monitor 15, PH78–84.
  10. Healy J, McKee M. Health sector reform in central and eastern Europe: the professional dimension. Health Policy Plan. 1997; 12: 286-295.
  11. Marree J, Groenewegen PP. Back to Bismarck: Eastern European health care systems in transition. Avebury: Aldershot; 1997.
  12. Grielen SJ, Boerma WG, Groenewegen PP. Science in practice: can health care reform projects in central and eastern Europe be evaluated systematically? Health Policy. 2000; 53: 73-89
  13. Rechel B, McKee M. Health systems and policies in South-Eastern Europe. in: WHO Health and economic development in south-eastern Europe. World Health Organization, Paris 2006: 43-69
  14. Staines VS, A health sector strategy for the Europe and central Asia region. World Bank, Washington 1999
  15. გზირიშვილი დ. დამოუკიდებელი საქართველო - სოციალური და ჯანმრთელობის დაცვის სისტემები. 2012
  16. Švab I, Pavliè DR, Radiæ S, Vainiomäki P. General practice east of Eden: an overview of general practice in eastern Europe. Croatian Med J. 2004; 45: 537-542
  17. Kersnik J. Determinants of customer satisfaction with the health care system, with the possibility to choose a personal physician and with a family doctor in a transition country. Health Policy. 2001;57:155-64.
  18. Kalda R, Polluste K, Lember M. Patient satisfaction with care is associated with personal choice of physician. Health Policy. 2003;64:55-62.
  19. Deppe HU, Oreskovic S. Back to Europe: Back to Bismarck? International journal of health services, 1996.26:777-802.
  20. ზოიძე ა., გზირიშვილი დ., გოცაძე გ. საქართველოში საავადმყოფოების დაფინანსების კვლევა. საერთაშორისო ფონდი კურაციო. 1999. თბილისი.
  21. ვერულავა თ. ჯანდაცვის ეკონომიკა და დაზღვევა. საქართველოს უნივერსიტეტი. 2009.
  22. Verulava T, Beruashvili D, Jorbenadze R, Eliava E. Evaluation of patient referrals to family physicians in Georgia. Family Medicine & Primary Care Review 2019; 21(2):180-183; DOI: https://doi.org/10.5114/fmpcr.2019.84555
  23. Verulava T, Jorbenadze R, Karimi L. Patients’ perceptions about access to health care and referrals to family physicians in Georgia. Archives of the Balkan Medical Union. 2020; 55(4): 642-650. https://doi.org/10.31688/ABMU.2020.55.4.11
  24. ვერულავა თ, ჯორბენაძე რ. პირველადი ჯანდაცვის მეკარიბჭეობა და მიმართვიანობა: პაციენტების თვალსაზრისი ოჯახის ექიმის როლზე. ეკონომიკა და ბიზნესი. 2020;12 (1).
  25. 25. ვერულავა თ. ამბულატორიული მედიკამენტების ფინანსური ხელმისაწვდომობა ხანდაზმულთათვის. ეკონომისტი. 2019; 11 (1).
  26. Verulava T, Jorbenadze R, Dagadze B, Eliava E. Access to Ambulatory Medicines for the Elderly in Georgia. Home Health Care Management & Practice, 2019; 31(2): 107-112. https://doi.org/10.1177/1084822318806316
  27. Verulava T. Factors influencing medical students’ choice of family medicine. Family Medicine & Primary Care Review. 2022;24(1):66-70. doi:10.5114/fmpcr.2022.113017
  28. გოგოლაძე ლ, ვერულავა თ, კაჭკაჭიშვილი ი, კონცელიძე ო. პირველადი ჯანდაცვის გამოწვევები საქართველოში ხარაგაულისა და ჭიათურის მუნიციპალიტეტების მაგალითზე. ევროკავშირი საქართველოსათვის. 2019.
  29. Verulava T, Dangadze B, Jorbenadze R, Lordkipanidze A, Karimi L, Eliava E, Maglakelidze T. The Gatekeeper Model: patient’s view on the role of the family physician. Family Medicine & Primary Care Review. 2020; 22(1): 75–79, doi: https://doi.org/10.5114/fmpcr.2020.92511
  30. Verulava T. Health Capital, Primary Health Care and Economic Growth. Eastern Journal of Medicine. 2019; 24 (1): 57 – 62. DOI: 10.5505/ejm.2019.19327
  31. ვერულავა თ. პირველადი ჯანდაცვის გამოწვევები საქართველოში. გლობალიზაცია და ბიზნესი. ევროპის უნივერსიტეტი. 2018; (5): 259-262.
  32. ვერულავა თ. პირველადი ჯანდაცვის სისტემა და მისი როლი ჯანმრთელობის კაპიტალის ამაღლებაში. შოთა რუსთაველის ეროვნული სამეცნიერო ფონდი.  თბილისი. 2021
  33. Starfield, B (1994) Is primary care essential? Lancet 344, 1129–33.
  34. Kringos, DS, Boerma, WGW, Hutchinson, A and Saltman, RB (editors) (2015) Building primary care in a changing Europe. European Observatory on Health Systems and Policies, WHO Europe.
  35. Kringos, DS (2012) The Strength of primary care in Europe. PhD Theses. NIVEL. Utrecht.
  36. Schäfer, WLA (2016) Primary care in 34 countries. PhD Theses. NIVEL, Utrecht.
  37. Belli P. Ten years of health reforms in former socialist economies: lessons learned and options for the future. Center for Population and Development Studies, Cambridge, MA2001.
  38. Lewis M. Who is paying for health care in eastern Europe and central Asia? World Bank, Washington. 2000
  39. Grielen SJ, Boerma WGW, Groenewegen PP. Unity or diversity? Task profiles of general practitioners in Central and Eastern Europe. European Journal of Public Health 2000;10:249–54.
  40. Windak, A and van Hasselt, P (2005) Primary care and general practice in Europe: Central and East. In Jones, R, editor, Oxford textbook of primary medical care. Oxford: Oxford University Press, 70–73.
  41. Rurik, I and Kalabay, L (2009) Primary healthcare in the developing part of Europe. Medical Science Monitor 15, PH78–84.
  42. Healy J, McKee M. Health sector reform in central and eastern Europe: the professional dimension. Health Policy Plan. 1997; 12: 286-295.
  43. Marree J, Groenewegen PP. Back to Bismarck: Eastern European health care systems in transition. Avebury: Aldershot; 1997.
  44. Grielen SJ, Boerma WG, Groenewegen PP. Science in practice: can health care reform projects in central and eastern Europe be evaluated systematically? Health Policy. 2000; 53: 73-89
  45. Rechel B, McKee M. Health systems and policies in South-Eastern Europe. in: WHO Health and economic development in south-eastern Europe. World Health Organization, Paris 2006: 43-69
  46. Staines VS, A health sector strategy for the Europe and central Asia region. World Bank, Washington 1999
  47. გზირიშვილი დ. დამოუკიდებელი საქართველო - სოციალური და ჯანმრთელობის დაცვის სისტემები. 2012
  48. Švab I, Pavliè DR, Radiæ S, Vainiomäki P. General practice east of Eden: an overview of general practice in eastern Europe. Croatian Med J. 2004; 45: 537-542
  49. Kersnik J. Determinants of customer satisfaction with the health care system, with the possibility to choose a personal physician and with a family doctor in a transition country. Health Policy. 2001;57:155-64.
  50. [xviii] Kalda R, Polluste K, Lember M. Patient satisfaction with care is associated with personal choice of physician. Health Policy. 2003;64:55-62.


[xix] Deppe HU, Oreskovic S. Back to Europe: Back to Bismarck? International journal of health services, 1996.26:777-802.

[xx] ზოიძე ა., გზირიშვილი დ., გოცაძე გ. საქართველოში საავადმყოფოების დაფინანსების კვლევა. საერთაშორისო ფონდი კურაციო. 1999. თბილისი.

[xxi] ვერულავა თ. ჯანდაცვის ეკონომიკა და დაზღვევა. საქართველოს უნივერსიტეტი. 2009.

[xxii] Verulava T, Beruashvili D, Jorbenadze R, Eliava E. Evaluation of patient referrals to family physicians in Georgia. Family Medicine & Primary Care Review 2019; 21(2):180-183; DOI: https://doi.org/10.5114/fmpcr.2019.84555

[xxiii] Verulava T, Jorbenadze R, Karimi L. Patients’ perceptions about access to health care and referrals to family physicians in Georgia. Archives of the Balkan Medical Union. 2020; 55(4): 642-650. https://doi.org/10.31688/ABMU.2020.55.4.11

[xxiv] ვერულავა თ, ჯორბენაძე რ. პირველადი ჯანდაცვის მეკარიბჭეობა და მიმართვიანობა: პაციენტების თვალსაზრისი ოჯახის ექიმის როლზე. ეკონომიკა და ბიზნესი. 2020;12 (1).

[xxv] ვერულავა თ. ამბულატორიული მედიკამენტების ფინანსური ხელმისაწვდომობა ხანდაზმულთათვის. ეკონომისტი. 2019; 11 (1).

[xxvi] Verulava T, Jorbenadze R, Dagadze B, Eliava E. Access to Ambulatory Medicines for the Elderly in Georgia. Home Health Care Management & Practice, 2019; 31(2): 107-112. https://doi.org/10.1177/1084822318806316

[xxvii] Verulava T. Factors influencing medical students’ choice of family medicine. Family Medicine & Primary Care Review. 2022;24(1):66-70. doi:10.5114/fmpcr.2022.113017

[xxviii] გოგოლაძე ლ, ვერულავა თ, კაჭკაჭიშვილი ი, კონცელიძე ო. პირველადი ჯანდაცვის გამოწვევები საქართველოში ხარაგაულისა და ჭიათურის მუნიციპალიტეტების მაგალითზე. ევროკავშირი საქართველოსათვის. 2019.

[xxix] Verulava T, Dangadze B, Jorbenadze R, Lordkipanidze A, Karimi L, Eliava E, Maglakelidze T. The Gatekeeper Model: patient’s view on the role of the family physician. Family Medicine & Primary Care Review. 2020; 22(1): 75–79, doi: https://doi.org/10.5114/fmpcr.2020.92511

[xxx] Verulava T. Health Capital, Primary Health Care and Economic Growth. Eastern Journal of Medicine. 2019; 24 (1): 57 – 62. DOI: 10.5505/ejm.2019.19327

[xxxi] ვერულავა თ. პირველადი ჯანდაცვის გამოწვევები საქართველოში. გლობალიზაცია და ბიზნესი. ევროპის უნივერსიტეტი. 2018; (5): 259-262.

[xxxii] ვერულავა თ. პირველადი ჯანდაცვის სისტემა და მისი როლი ჯანმრთელობის კაპიტალის ამაღლებაში. შოთა რუსთაველის ეროვნული სამეცნიერო ფონდი.  თბილისი. 2021